Remboursements des complémentaires santé. Etre remboursé de sa mutuelle santé.
Sur quelles bases sont effectués les remboursements des complémentaires santé et les remboursements des mutuelles santé ?
Les remboursements des complémentaires santé et les remboursements des mutuelles santé sont effectués en fonction du niveau de la garantie qui a été choisie. Ils ne dépasseront en aucun cas les frais réellement exposés.
Dans la majorité des contrats individuels la part des remboursements des complémentaires santé et des remboursements des mutuelles santé se fera déductions faites des remboursements des régimes de base
Exemple : pour une consultation de généraliste du secteur 2 : Honoraires 30 euros
Le remboursement de la sécurité sociale se fera ainsi :
BRSS retenue 22 € multiplié par 70 % = 15.40 € moins la contribution forfaitaire de 1 € soit un remboursement effectif de 14.40€.
Avec une mutuelle à 100% de la BRSS sa participation se fera ainsi :
22 € moins 15.40 € = 6.60 €
Il restera donc à la charge de l’assuré le dépassent d’honoraires du médecin (30 € -22 € =8 €) plus la contribution forfaitaire de 1 €, soit un total de 9 €.
Avec une mutuelle à 150% de la BRSS sa participation se fera ainsi :
30 € moins 15.40 € =14.60 €
Il restera donc à la charge de l’assuré uniquement la contribution forfaitaire de 1 € qui ne peux être prise en charge dans le cadre des « contrats responsables »
Avec cette même garantie à 150% de la BRSS, le montant maximum autorisé pour le remboursement du dépassement d’honoraires est de (22 € X 150%) soit 11 € donc elle peut rembourser au maximum des honoraires allant jusqu’à 33 € pour ce type d’acte.
Les remboursements des frais de santé se font parfois sur la base d’un forfait annuel exprimé par an et par bénéficiaire, il vient s’ajouter aux remboursements de la sécurité sociale.
Exemple de garantie en optique adulte 100% de la BRSS + forfait de 80 €
Remboursement de la sécurité sociale :
Monture BRSS : 2.84 € + 2 verres blancs simples foyers BRSS : 4.58 € le tout pris en charge à 65% ce qui donne 4.82 € de remboursement sur une dépense qui peut s’élever par exemple à 175 €.
La garantie complètera jusqu’à 100% de la BRSS soit (2.84 € +4.58 €) – 4.82 € = 2.60 € auquel elle rajoutera le forfait de 80 € soit une participation de 82.60 €
Dans ce cas de figure l’assuré obtiendra donc pour une dépense de 175€ un remboursement global de (82.60€ + 4.82€) = 87.42 €
Il restera donc à la charge de l’assuré 175 € - 87.42€ = 87.58 €.
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